Abdominoplastie combinée au traitement de la fistule entéro-cutanée

By | novembre 13, 2020

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L’abdominoplastie est une procédure simple, sûre et facile. Les patients demandent souvent de combiner les procédures de contour de l’abdomen pour les combiner avec d’autres procédures esthétiques, intra-abdominales ou gynécologiques. Outre les avantages d’une satisfaction plus complète des patients grâce à la correction simultanée de plusieurs plaintes, la réduction de la durée et des coûts d’hospitalisation, la diminution de l’investissement en temps du médecin et du patient et la réduction des risques potentiels d’anesthésie multiple pour chaque procédure, une approche d’équipe qualifiée de différentes disciplines chirurgicales avec une planification minutieuse des procédures combinées, une préparation préopératoire méticuleuse et une coopération opératoire rendent ces procédures combinées beaucoup plus compliquées qu’une simple intervention de chirurgie esthétique. Dans cette contribution, nous présentons les données d’une chirurgie combinée du contour de l’abdomen plutôt inhabituelle, dans laquelle le traitement d’une fistule entéro-cutanée compliquée d’un patient obèse morbide est combiné à une procédure d’abdominoplastie.

Rapport de cas

Une femme de 57 ans a été admise au service de chirurgie générale avec la plainte d’une fuite de liquide gastro-intestinal de la paroi abdominale antérieure. La fistule, qui s’est écoulée pendant six mois, s’est développée après une réparation de l’hernie ombilicale, effectuée il y a un an. La production quotidienne de fistules était de 150-200 ml.

La patiente était obèse avec une paroi abdominale bombée. L’indice de masse corporelle de la patiente a été calculé à 39,1 avec une taille de 1,59 m et un poids de 99 kg.

Un orifice de fistule entéro-cutanée à la place de l’ombilic et trois autres orifices autour de ce grand orifice sont apparus lors de l’examen physique.

Après une laparatomie avec des incisions cutanées elliptiques horizontales encerclant la peau abdominale d’où partent les orifices de la fistule, on a constaté que les segments de l’intestin grêle de 170 à 270 cm après le ligament de Trietz s’aggloméraient dans le sac de la hernie.

Tous les segments de l’intestin dans le sac de la hernie ont adhéré et ont formé une masse géante. La dissection des segments intestinaux flétris à partir du sac de la hernie ou les uns des autres contaminerait davantage la zone chirurgicale, c’est pourquoi les segments intestinaux conglomérés, le sac de la hernie et tous les orifices de la fistule entéro-cutanée ont été retirés en bloc avec le segment de peau couvrant la paroi abdominale. (Figure 3 A, B)

La continuité du système gastro-intestinal a été obtenue par une anastomose en deux couches bout à bout des extrémités proximale et distale des segments de l’intestin grêle. Le fascia défectueux a été réparé principalement avec une suture en vicryl. La réparation du fascia a été renforcée par l’application d’une greffe de maille en prolène sur le fascia réparé.

Les incisions actuelles ont été allongées pour enlever de la peau et de la graisse abdominale supplémentaires ainsi que pour empêcher le développement d' »oreilles de chien » après la fermeture de la plaie. (Figure 4 A, B)
Le premier spécimen réséqué, comprenant la paroi abdominale et les segments de l’intestin grêle, a été mesuré à 2550 gr tandis que le second spécimen obtenu pour la correction du contour abdominal a été mesuré à 4400 gr. Les antibiotiques prophylactiques donnés en préopératoire ont été poursuivis après l’opération. Elle a reçu une prophylaxie à l’héparine de faible poids moléculaire (énoxaparine sodique 0,4 ml) et une thérapie respiratoire postopératoire vigoureuse ainsi que des bas de contention ont été appliqués.

Grâce à toutes ces mesures, la période postopératoire s’est déroulée sans incident et sans aucune complication. Les drains d’aspiration ont été retirés le quatrième jour postopératoire et le patient est sorti deux semaines après l’opération en portant un liant abdominal.

Figure 5 : Vue latérale postopératoire du patient après réparation de l’aponévrose abdominale et ablation de la peau pendante bombée de la paroi abdominale antérieure.

L’abdominoplastie est le traitement de choix pour la correction des déformations du contour de l’abdomen associées à un excès de peau et de tissu sous-cutané qui ne peut être corrigé par une contraction de la peau après une procédure de liposuccion et/ou par une laxité musculoaponévrotique abdominale. Il s’agit donc de la procédure de choix pour les patients ayant des antécédents de grossesse ou les patients ayant un abdomen pendulaire bombé. Aujourd’hui, comme certains de ces patients ont des problèmes gynécologiques ou intra-abdominaux associés, les patients demandent à être opérés pour tous ces problèmes en une seule opération. Les avantages de ces procédures combinées sont une satisfaction plus complète des patients grâce à la correction simultanée de la déformation du contour de l’abdomen et d’autres problèmes gynécologiques ou intra-abdominaux, une réduction de la durée et des coûts d’hospitalisation (par rapport aux corrections chirurgicales en plusieurs étapes) et une diminution du temps investi par le médecin et le patient.

Bien que l’on dise de l’abdominoplastie qu’elle est une procédure relativement simple, sûre et facile à réaliser, elle n’est pas sans complications. Sur 10 490 abdominoplasties pratiquées par 958 chirurgiens, les infections de plaies (7,3 %), la déhiscence (5,4 %), l’hématome (6,0 %) et la nécrose du lambeau distal par perte de peau ont été les complications les plus fréquentes7. En outre, outre ces problèmes courants mais mineurs, des complications plus graves telles que la thrombose veineuse profonde (1,1 %) et l’embolie pulmonaire (0,8 %) ont également été signalées et le taux de mortalité serait de 1,6 pour 1000. La dermolipectomie, la réparation de la diastase, la mise en place d’un ligament abdominal et la position de Fowler fléchie doivent être considérées comme des facteurs prédisposant à ces complications graves, qui contribuent toutes à la prévention des mouvements abdominaux et de la fonction inspiratoire.

Une morbidité de 34,5 % a été rapportée pour l’abdominoplastie d’accès, la réalisation d’autres procédures esthétiques avec l’incision de l’abdominoplastie sur la moitié de la procédure d’abdominoplastie, alors que la morbidité de l’abdominoplastie n’a été rapportée que de 13,0 % lorsqu’elle a été réalisée seule. Les taux de complication de l’abdominoplastie combinée -abdominoplastie combinée avec d’autres procédures gynécologiques ou intra-abdominales-, cependant, n’ont pas encore été bien déterminés. Peu d’informations sont disponibles concernant la sécurité de la combinaison de ces procédures. Bien que les données accumulées dans la littérature médicale soulignent les avantages des procédures combinées, nous insistons toujours sur le fait que ces procédures combinées doivent être envisagées après une préparation préopératoire méticuleuse des équipes chirurgicales chez des patients sélectionnés.

Dans ce cas particulier, le défaut musculoaponévrotique abdominal serait de toute façon fermé par un filet de prolène et l’ablation de la peau de la paroi abdominale et des tissus sous-cutanés, juste au niveau de l’accès, n’a pas augmenté la tension sur les bords de la plaie. Au contraire, cela peut aider à l’hygiène abdominale en période postopératoire. En outre, dans un cas d’obésité morbide de ce type, l’enlèvement de l’excès de peau et de tissu adipeux de l’abdomen améliore définitivement la fonction respiratoire. En outre, comme les complications de l’abdominoplastie qui mettent la vie en danger sont liées à une thrombose veineuse profonde et à des problèmes pulmonaires, toutes les mesures de prévention de ces complications possibles sont envisagées en préopératoire.

En conclusion, l’abdominoplastie pourrait être combinée avec toute procédure intra-abdominale, uniquement si une préparation préopératoire méticuleuse du patient et une coopération opératoire au sein d’une équipe qualifiée de différentes disciplines chirurgicales pouvaient être réalisées.

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